Kas CRS-R on siiski spetsiifiline või leiab see valepositiivseid tulemusi.

  • by

Kas CRS-R on siiski spetsiifiline või leiab see valepositiivseid tulemusi.

On kas ravimeid, mille toimimine on teaduslikult tõestatud; ravim, mida pole; ja ravimid, mis on näidanud, et need ei tööta. Peaaegu kogu CAM kuulub ühte kahest viimasest kategooriast. Veelgi enam, kui “alternatiivne” ravi on teaduslike uuringute kaudu kinnitatud ja tõestatud, et see töötab, lakkab see olemast “alternatiivne” ja muutub lihtsalt meditsiiniks. Olen siiski nõus, et tavapärased praktikud peaksid CAM-i kohta veidi teadma, kuna erinevad CAM-ravimid võivad suhelda teaduspõhiste ravimitega, suurendades või vähendades nende tegevust või kõrvaltoimeid. Arste on vaja koolitada, et nad teaksid, millised CAM-i meetodid võivad teaduspõhist ravi segada.

Pole üllatav, et kui CAM mistahes tervishoiureformis tagasi lükatakse, näeb Redwood tõsiseid – isegi apokalüptilisi – tagajärgi:

Praegune tervishoiureformi algatus on kõigile asjaosalistele suure mõjuga sündmus. Kui Kongress ja Obama administratsioon ei suuda praegu universaalset levialast kehtestada, võivad sellised jõupingutused terve põlvkonna jaoks hukutada. Kui elustiilil põhinevaid ennetusmeetodeid ei rahastata ega prioriseerida, kinnistuks veelgi sügavamalt status quo, mis on juba osutunud ühiskonna tervisevajaduste rahuldamiseks kahetsusväärselt ebapiisavaks. Suutmatus luua võrdseid tingimusi erinevate elukutsete vahel võrduks jätkuva ebaõigluse toetamisega. Olulisi teenuseid pakkuvate väljakujunenud kutsealade väljajätmine riiklikust põhitoetuste kavast oleks suur samm tagasi. Ärge tehke viga – varjudes varitseb väga reaalne katastroofi võimalus mitmel tasandil.

Jättes kõrvale universaalse katvuse poliitilise küsimuse, pange tähele, kuidas Redwood seob “elustiilipõhised ennetusmeetodid” CAM/IM-iga ja iseloomustab selliste meetodite mittevõtmist kui “status quo juurdumist”. Muidugi on see taas näide “sööda ja lüliti” kohta, kus toitumise ja elustiili sekkumine on sööt ja lüliti on kõik muu pseudoteaduslik jama, mis CAM-iga kaasneb. Pange tähele ka seda, kuidas Redwood viitab üha populaarsemale “tervishoiuvabaduse” kandele, mida vutid ja šarlatanid nii armastavad, nimetades suutmatust kaasata CAM/IM-i tervishoiureformi osana tõsiseks ülekohtuks ja väites, et “võrdsed mängutingimused” on vajalikud. . Redwoodi kahjuks ei esinda see “tervishoiuvabadus” patsientide vabadust, vaid pigem vuti- ja šarlatanide vabadust teha, mida nad tahavad, ilma igasugusest häirivast sekkumisest valitsuse reguleerivate asutuste või osariigi meditsiininõukogude poolt ning “tase”. mänguväli” näeb ta tegelikkuses CAM/IM-i kolm touchdowni enne mängu algust. Või kui segada metafoore, siis CAM/IM tahab asetada kolmandale alusele ja seejärel nimetada seda kodujooksuks, kui see saab märgistada ja koju lennata.

Kui CAM/IM-i taga oleks veenev teadus ja tõendid, ei üritaks see poliitilise protsessiga manipuleerida, et anda endale ebaõiglane eelis, samas virisedes, et seda nii taga kiusatakse. Kahjuks on Bravewell Collaborative’i, Samueli Instituudi ning riikliku täiendava ja alternatiivse meditsiini keskuse toetusel CAM/IM pooldajatel tugev positsioon, et osaleda eelseisva tervishoiureformi üle peetava poliitilise aruteluga. Kui teaduspõhine meditsiin selle imbumise tõrjub, peab juhtuma kaks asja. Esiteks peavad Obama administratsiooni teadus- ja meditsiininõustajad olema piisavalt taibukad, et mitte langeda sektantide lollustesse ja edendada teaduspõhist, mitte pseudoteaduspõhist meditsiini. Selle skooriga olen ettevaatlikult optimistlik. Teine asi, mis juhtuma peab, on see, et teaduspõhised arstid peavad tegema jõupingutusi, et mõjutada seadusandjaid intenskin hind vähemalt samaväärselt sellega, mida CAM-i pooldajad juba teevad. Kahjuks olen selle viimase skooriga palju vähem optimistlik. Enamik teaduspõhiseid arste ei ole poliitilised aktivistid ning nende jõudude jõud ja jõukus, kes üritavad CAM-i mis tahes tervishoiureformi lisada, on võimas. Siiski ei tähenda see, et me ei peaks proovima.

Autor

David Gorski

Dr Gorski täieliku teabe leiate siit koos teabega patsientidele.David H. Gorski, MD, PhD, FACS on kirurgiline onkoloog Barbara Ann Karmanose Vähiinstituudis, mis on spetsialiseerunud rinnavähikirurgiale, kus ta on ka Ameerika kirurgide kolledži vähisidemeditsiini komitee ja kirurgia dotsent. ja Wayne’i osariigi ülikooli vähibioloogia kraadiõppe programmi liige. Kui olete potentsiaalne patsient ja leidsite selle lehe Google’i otsingu kaudu, vaadake palun dr Gorski biograafilist teavet, tema kirjutistega seotud lahtiütlusi ja patsientidele suunatud teatisi siin.

Uus uuring viitab sellele, et ei pruugi olla harvad juhud, kui minimaalselt teadvusel olevad patsiendid saavad valesti diagnoositud püsiva vegetatiivse seisundi. Uuring rõhutab vajadust kasutada kooma diagnoosimisel standardiseeritud ja objektiivseid diagnostilisi kriteeriume. Siiski jätab see vastuseta ka mõned olulised küsimused.

Taustaks on oluline mõista natuke teadvust ja koomast, sest mitte kõik koomas pole loodud võrdselt. Teadvuse huvides on inimesel vaja, et vähemalt üks ajupoolkera enamjaolt töötaks ja neil on vaja toimivat ajutüve. Kortikaalsed poolkerad sisaldavad halli ainet – seda ajuosa, mis mõtleb. Seega on loogiline, et teadvuse genereerimiseks on vajalik teatud minimaalne kogus halli ainet. Kui hallaine on kahjustatud või pärsitud, väheneb inimese teadvuse tase, kuni see langeb sellest hägusest piirist väljapoole teadvusetusse. Kui selline teadvusetus on püsiv, kutsume seda koomaks.

Kuid huvitaval kombel ei saa ajukoor iseenesest teadvust genereerida. See nõuab pidevat turgutamist ajutüve hajusa piirkonna poolt (see primitiivne osa aju põhjas, mis ühendab aju ja seljaaju), mida nimetatakse ajutüve aktiveerivaks süsteemiks. See piirkond saadab pideva elektriliste signaalide tulv läbi talamuse (aju releekeskus) ja seejärel ajukooresse. Ilma selle pideva stimulatsioonita vajub ajukoor magama ja kooma.

Seetõttu on võimalik, et kellegi ajukoor koos kõigi tema mälestuste ja isiksusega võib olla puutumata, kuid ta magab püsivalt, kuna tema ajutüvi on kahjustatud. See on väga erinevat tüüpi kooma kui see, mis tuleneb hajutatud kortikaalsest kahjustusest – kuigi lõpptulemus võib olla väga sarnane ja sellel ei ole inimesele mingit mõju.

Seetõttu tuleb kooma kaalumisel üldiselt või üksikisiku puhul hoolikalt määratleda kooma täpne tüüp ja raskusaste, enne kui saab teha olulisi väiteid või ennustusi.

Minimaalselt teadvustatud seisund (MCS) on seisund, kus inimesel on tõsine ajukahjustus ja ta on võimeline tootma ainult peeneid ja katkendlikke teadvuse märke. Seda tuleb eristada püsivast vegetatiivsest seisundist (PV), mille puhul definitsiooni järgi puuduvad teadvuse märgid. Kuigi PV seisundis võib patsientidel esineda palju automaatset käitumist, nagu silmade avamine ja sulgemine, uitav pilk ja näoliigutused, mida võib segi ajada teadliku käitumisega. PV-olekutel on sünge prognoos, millel on väike võimalus oluliseks taastumiseks, mis aja jooksul veelgi väheneb. Väga harva võib PV seisundis patsient muutuda MCS-ks. MCS-i prognoos on samuti halb, kuid see on parem kui PV olek.

Lisaks prognoosile on sellel ka mõju juhtimisele. MCS-s olevad patsiendid võivad tajuda kontakti oma lähedastega, kui nad on hämaralt. Samuti võivad nad kogeda valu ja seetõttu vajavad nad valuvaigisteid.

2004. aastal avaldasid Giacino jt CRS-R – kooma taastumise skaala – muudetud, mis kirjeldab standardiseeritud protseduuri MCS-i diagnoosimiseks. Protseduur on üsna keerukas – see otsib MCS-i definitsioonis olevaid teadvuse märke ja nõuab, et kõik leiud oleksid reprodutseeritavad. Üks oletatav eelis on ka see, et see võtab arvesse seda, et MCS-i patsiendil võib olla katkendlik teadvus ja seetõttu on pärast patsiendi erutamist vaja korduvat testimist.

Nüüd on Giacino ja kolleegid avaldanud uuringu, kus nad võrdlevad CRS-R-i nn kliinilise konsensusdiagnoosiga – kus arstid, õed, füsioterapeudid jne panevad oma diagnoosi aluseks kooma standardse neuroloogilise uuringu. Nad leidsid, et 44 patsiendist, kellel oli konsensuslik PVS-diagnoos, vastas 18 (41%) MCS-i kriteeriumidele vastavalt keerukamale CRS-R eksamile.

See arv, 41%, on kooskõlas varasemate uuringutega, mis näitavad, et paljudel PVS-i diagnoosiga patsientidel on põhjalikuma uurimise korral minimaalse teadvuse tunnused. Kuigi on pettumus, et valediagnooside määr on endiselt nii kõrge, pole sellised tulemused üllatavad. PVS-i diagnoos põhineb osaliselt negatiivse demonstreerimisel – isegi peene ja mööduva teadvuse tunnuste puudumisel. Negatiivse näitamine on alati nii usaldusväärne kui otsingu põhjalikkus ja pole üllatav, et põhjalikuma otsinguga leitakse seetõttu rohkem peente teadvuse tunnustega patsiente.

Minu üks jama uuringu praeguse esitusviisiga (see pole veel lõplikul kujul) seisneb selles, et meile ei öelda, kui paljudel patsientidel diagnoositi neuroloogid vs intensiivraviarstid või füsiaatrid. Tunnistan oma erapoolikust neuroloogina, et neuroloogid kipuvad tegema põhjalikumaid neuroloogilisi uuringuid. Võib-olla see tegur ei omanud tähtsust, kuid teave pole praegu saadaval.

Veelgi olulisem on see, et kuigi uuring annab meile teada, et 10% patsientidest, kellel on konsensuskriteeriumide alusel diagnoositud MCS, tekkisid uuringu käigus MCS-st, ei anta meile mingit võrdlust patsientide vahel, kellel on diagnoositud PVS ja kellel on diagnoositud MCS CRS-R kriteeriumide alusel. Kui CRS-R leiab, nagu on tõenäoline, kõige peenemad MCS-i juhtumid – need, mis on kõige lähemal PVS-ile, siis oleks väga huvitav teada saada, kas nende kahe rühma kliinilistes tulemustes on mingeid erinevusi.

Võrreldakse mitte väga usaldusväärse kullastandardiga, vaid kahe kliinilise hindamise meetodi vahel, millest üks on tundlikum kui teine ​​(definitsiooni järgi, kuna see leidis rohkem MCS-i juhtumeid). Kas CRS-R on siiski spetsiifiline või leiab see valepositiivseid tulemusi. Isegi kui valepositiivseid tulemusi ei leita, milline on kliiniliste tulemuste erinevus PVS-i ja vaevu MCS-i patsientide vahel? Ma ei väida, et vahet pole – lihtsalt praegu avaldatud uuring seda teavet ei anna. Ma kahtlustan, et kui oleks olnud märkimisväärne erinevus, oleksid nad sellest teatanud.

Kuna tehnoloogia areneb, võib nende kliinilise diagnoosi vormide eristamine muutuda rohkem ja vähem. Vähem selles, et kättesaadavaks võivad saada muud diagnoosimisviisid, näiteks funktsionaalse MRI-skaneerimise kasutamine kortikaalse aktiivsuse hindamiseks. Isegi praegu tuleb kliiniline eksam asetada aju pildistamise konteksti. Kuid fMRI ja sarnase tehnoloogia edusammud võivad vabastada meid vajadusest järeldada ajutegevust ainult uurimise põhjal, millel on piirid isegi siis, kui see on väga standardiseeritud.

Lisaks võib PVS-i ja MCS-i eristamine muutuda MCS-i ravi edenedes tähendusrikkamaks. Juba on teatatud juhtudest, kus MCS-ga patsientide erutuse suurendamiseks kasutatakse aju sügavat stimulatsiooni. See on endiselt töötlemata sekkumine, kuid see on viinud oluliste kliiniliste täiustusteni. Kui aju-arvuti kiibi liidesed paranevad, näeme tõenäoliselt päeva, mil närviproteesid võivad ajufunktsiooni piisavalt suurendada, et äratada koomas.

Lõppkokkuvõttes arvan, et see uuring annab mõistliku põhjuse keerukamate ja standardiseeritud diagnostiliste protseduuride kasutamiseks, et usaldusväärsemalt diagnoosida PVS vs MCS. Selle eristuse kliinilise tähtsuse hindamiseks on siiski vaja rohkem tõendeid.

Autor

Steven Novella

Teaduspõhise meditsiini asutaja ja praegune tegevtoimetaja Steven Novella, MD, on Yale’i ülikooli meditsiinikooli akadeemiline kliiniline neuroloog. Ta on ka iganädalase populaarteadusliku taskuhäälingusaate The Skeptics’ Guide to the Universe võõrustaja ja produtsent ning igapäevase ajaveebi NeuroLogicaBlog autor, mis hõlmab uudiseid ja probleeme neuroteaduses, aga ka üldteadust, teaduslikku skeptitsismi ja filosoofiat. teadus, kriitiline mõtlemine ning teaduse ristumiskoht meedia ja ühiskonnaga. Dr Novella on koostanud ka kaks kursust The Great Courses ja avaldanud raamatu kriitilise mõtlemise kohta, mida nimetatakse ka Universumi skeptikute juhendiks.

Teaduse inimene tõuseb igavesti, otsides tõde; ja kui ta seda kunagi terviklikult ei leia, avastab ta sellegipoolest väga olulised killud; ja need universaalse tõe killud on just need, mis moodustavad teaduse.

~ Claude Bernard.

Ma ei pea peaaegu kunagi selle ajaveebi jaoks materjali otsima. Tundub, et Saladus pakub alati teemasid. Teema näib eetrist välja kutsumata. Aga mitte sel nädalal. Naudin kelmuse paberite või ajaveebi sissekannete jamade lahtimõtestamist rohkem kui mis tahes muud tüüpi ajaveebikirjeid. Võib-olla tuli eelmise nädala sissekanne tekitatud lustile vastu seista mingi kosmilise tasakaalumehhanismiga. Kuigi minu mõistuse ratsionaalne osa on vastu juhusliku olemasolu personifikatsioonile, arvan, et universum lihtsalt ei taha, et mul oleks kaks sissekannet järjest nii lõbus. Tõenäoliselt seletab see, miks mul on viiruslik URI ja mu aju on aeglustunud peaaegu funktsionaalse tegevusetuse piirini. Petturitest, millest kirjutada, pole puudust, nad pole lihtsalt loodud võrdseks oma võimes kirglikku räuskamist tekitada.

Ma olen, nagu teate, kui olete tavaline lugeja, nakkushaiguste (ID) arst. Minu arvates on see valdkond lõputult põnev, kuna ID ulatub inimseisundi kõikidesse aspektidesse. Mäletan, kui sõitsin 1986. aastal Minneapolisest LA-sse oma stipendiumi pärast, kirjutas Petersdorf oma (mitte)kuulsa artikli, et isikutunnistus on hääbuv elukutse ja peagi muutuvad infektsioonid tänu antibiootikumidele, vaktsiinidele ja muudele edusammudele minevikuprobleemiks. . Minu ja tuhandete inimeste õnneks ei ole see ennustus täitunud, kuigi liigume aeglaselt antibiootikumijärgsesse ajastusse, kus peagi saan haigusi diagnoosida, kuid mitte ravida.

Infektsioonid on alati olnud inimeste haigestumuse ja suremuse peamine põhjus. Enamiku inimkonna ajaloost olid nakkused, traumad ja nälgimine peamised viisid, kuidas inimesed surid. Tuhandete inimeste tohutu töömaht on välja selgitanud paljud nakkusohtu suurendavad tegurid. PubMedsis on 1 213 762 tsitaati, kui otsite sõna “infektsioon”. Meditsiin on tõuganud nakkushaigused ühiskonna äärealale. Võrreldes varasemaga on enamik ambulatoorseid infektsioone tühised või kergesti ravitavad. TB, malaaria kollapalavik, rõuged, leetrid, kõhutüüfus jne jne ei kimbu enam arenenud maailma elanikke.